Author: IT政策課
Last saved by: 松浦 行洋
Company: 掛川市役所

様式第１号（第４条関係）

                           高齢者緊急通報システム事業利用申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　年　　月　　日

　　（あて先）掛川市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
                                                    申請者　氏名　　　　　　　　　　印
電話

　　高齢者緊急通報システム事業を利用したいので、次のとおり申請します。
　　なお、高齢者緊急通報システム事業に必要な範囲内で、住民記録その他私に関する個人情報を　利用することに同意します。
| 対象者氏名 | | 性　別 | 男 ・ 女 |
| 生年月日 | | 年　齢 | 歳 |
| 住　　　所 | |
| 電話番号 | |
| 血　液　型 | |
| 主な病気 | |

かかりつけ
の医療機関

順　位 | 指　　　定　　　協　　　力　　　員
第１順位 | 住　　所 | | 申請者との関係 |
| 氏　　名 | | |
| 電話番号 |
第２順位 | 住　　所 | | 申請者との関係 |
| 氏　　名 | | |
| 電話番号 |
担当民生委員氏名 | | 電話番号 |
（注）指定協力員のうちいずれか１人は、市内在住者又は30分以内に申請者の住居に訪問できる
　　　場所に居住している者を記載してください。

様式第１号（第４条関係）

申請書記入の要領

                           高齢者緊急通報システム事業利用申請書

対象者ご本人あるいは
ご親類の方でも結構です。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　年　　月　　日

　　（あて先）掛川市長

対象者ご本人について
血液型・病気についても
必ずご記入願います。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　掛川市掛川○○－○
                                                    申請者　氏名　○○○○　　　　　印
電話　○○－○○○○

　　高齢者緊急通報システム事業を利用したいので、次のとおり申請します。
　　なお、高齢者緊急通報システム事業に必要な範囲内で、住民記録その他私に関する個人情報を　利用することに同意します。
| 対象者氏名 | | 性　別 | 男 ・ 女 |
| 生年月日 | | 年　齢 | 歳 |
| 住　　　所 | |
| 電話番号 | 緊急通報の通報先として協力願える方を ご指定下さい。第１・第２順位の方とも 市内で緊急時に駆けつけられる方でお願いします。 |
| 血　液　型 | |
| 主な病気 | |

かかりつけ
 の医療機関

順　位 | 指　　　定　　　協　　　力　　　員
第１順位 | 住　　所 | 掛川市○○ | 申請者との関係 | 長男
| 氏　　名 | 掛川一郎 | |
| 電話番号 | 0537-21-1169
第２順位 | 住　　所 | 掛川市○○ | 申請者との関係 | 長女
| 氏　　名 | 掛川花子 | |
| 電話番号 | 0537-21-1111
担当民生委員氏名 | 掛川二郎 | 電話番号 | 72-1111

（注）指定協力員のうちいずれか１人は、市内在住者又は30分以内に申請者の住居に訪問できる
　　　場所に居住している者を記載してください。