Author: 山崎友美
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様式第１
土 地 有 償 譲 渡 届 出 書
                                                                                        年　　月　　日
掛川市長　　様

譲り渡そうとする者 | 氏　　名 |
| 住　　所 |
公有地の拡大の推進に関する法律第４条第１項の規定に基づき、下記により届け出ます。

                                                   記
１　譲り渡そうとする相手方に関する事項
譲り渡そうとする相手方 | 氏　　名 |
| 住　　所 |
２　土地に関する事項

所在地及び地番

地　　目

地　　籍
  （㎡）

当該土地に存する所有権以外の権利

| | | 種　類 | 内  容 | 当該権利を有する者の氏名及び住所
３　当該土地に存する建築物その他の工作物に関する事項

所在地及び地番

用　途

構  造
   の　
 概  要

延べ面積
  （㎡）

当該工作物の所
有者の氏名及び
住所

当該土地に存する所有権以外の権利

| | | | | 種　類 | 内　  容 | 当該権利を有する者の氏名及び住所
４　譲渡予定額に関する事項
| 土         地 | 建築物その他の工作物 | 合　　　計
譲渡予定価額 | 円 | 円 | 円
５　その他参考となるべき事項

備考
１　「地目」の欄には、田、畑、宅地、山林等の区分により、その現況を記載すること。
２　「地籍」の欄には、土地登記簿に登記された地籍を記載すること。実測地籍が知れているときは、当該実測地籍を　「地籍」の欄にかっこ書きで記載すること。
３　「内容」の欄には、存続期間、地代等当該権利の内容をできる限り詳細に記載すること。
４　譲り渡そうとする者、譲り渡そうとする相手方、土地に存する所有権以外の権利を有する者又は当該土地に存する　建築物その他の工作物に関し所有権若しくは所有権以外の権利を有する者が法人である場合においては、氏名は、そ　の法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。
５　当該土地が法第４条第１項第１号から第５号までのいずれに該当するかが明らかな場合には、「その他参考となる　べき事項」の項にその内容を記載すること。