１人目のご家族

名前 緊急連絡先 電話番号（個人携帯） 勤務先（学校）などの名称 勤務先（学校）などの電話番号

血液型 （Rh+・‐） 選択してください A B O AB 不明 選択してください RH+ RH- 不明

常備薬（飲んでいる薬） 持病・アレルギー かかりつけ医 健康保険証番号

2人目のご家族

名前 緊急連絡先 電話番号（個人携帯） 勤務先（学校）などの名称 勤務先（学校）などの電話番号

血液型 （Rh+・‐） 選択してください A B O AB 不明 選択してください RH+ RH- 不明

常備薬（飲んでいる薬） 持病・アレルギー かかりつけ医 健康保険証番号

3人目のご家族

名前 緊急連絡先 電話番号（個人携帯） 勤務先（学校）などの名称 勤務先（学校）などの電話番号

血液型 （Rh+・‐） 選択してください A B O AB 不明 選択してください RH+ RH- 不明

常備薬（飲んでいる薬） 持病・アレルギー かかりつけ医 健康保険証番号

4人目のご家族

名前 緊急連絡先 電話番号（個人携帯） 勤務先（学校）などの名称 勤務先（学校）などの電話番号

血液型 （Rh+・‐） 選択してください A B O AB 不明 選択してください RH+ RH- 不明

常備薬（飲んでいる薬） 持病・アレルギー かかりつけ医 健康保険証番号

離ればなれになったときの集合場所