「問診票」に本人の状況（家庭での状況や入院・入所中の様子）をできる限り記入し、医師に提出してください。

◇ 主治医が下記の病院の方は、提出方法が異なりますので、ご注意下さい。

・主治医が、中東遠総合医療センター の方
　お早めに、②番窓口｢文書受付｣へ記入した問診票を提出してください。
・主治医が、公立森町病院・森町家庭医療クリニック　の方
　申請後に郵送で届く「主治医意見書」と一緒に、問診票を病院へ提出してください。

主治医意見書問診票 (PDF 454KB)