委任状

申請者と別世帯の方が手続きをする場合必ず委任状をご持参ください。
（以前に同居されていても申請時点において住民票上別世帯の場合は必要です。）

委任状として定型の様式はありませんが、下記の項目を記入してください。

• 委任を受けた年月日
• 委任を引き受けたかた（窓口に来られるかた）の住所、氏名、委任する事項
• 証明を受けるかたの住所、氏名、押印
• 上記必要事項に、下記のような文言を添えてください。
  （例）「私（証明を受けるかた）は、（委任を引き受けたかた）を代理人として（必要な証明の種類の権限）を委任します」

以下のような場合は委任状として受理出来かねますのでご留意ください。

• 記載事項に遺漏れのある場合
• 記載内容が事実と異なる場合
• 窓口にて委任状に加筆された場合（日付等も含みます）
• 押印がスタンプ形式の印でされている場合

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委任状（国民健康保険用） (PDF 90.4KB)