チェックリスト
介護保険事業所の新規指定及び更新に必要な書類を記載してあります。
各ファイルの「平成31年4月から」のシートを御確認ください。
加算の届出については、介護＞介護給付費算定に係る体制に関する届出のページに掲載してあります。
- 指定申請書添付書類チェックリスト（居宅介護支援）(XLS 45.5KB)
- 指定申請書添付書類チェックリスト（介護予防）認知症対応型共同生活介護(XLS 80.5KB)
- 指定申請書類チェックリスト（介護予防）小規模多機能型居宅介護(XLS 103KB)
- 指定申請書類チェックリスト(訪問介護相当サービス)(XLS 70KB)
- 指定申請書類チェックリスト(通所介護相当サービス) (XLS 99.5KB)
- 指定申請書類チェックリスト(通所型サービスA) (XLSX 33KB)
- 指定申請書類チェックリスト（地域密着型通所介護サービス）(XLS 84.5KB)
- 指定申請書添付書類チェックリスト（介護予防支援）(XLSX 17.1KB)
指定申請書（新規、更新）
付表
参考様式
- 参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(XLS 90KB)
ファイル中、1-2は地域密着通所介護、1-3は小規模多機能及びGH用で、1-1はそれ以外の事業所用となります。 - 参考様式2 事業所・施設の平面図（記入例）(XLS 26.5KB)
- 参考様式3 設備・備品等一覧表(DOC 29.5KB)
- 参考様式4 利用者からの苦情を処理するために講じる措置の概要(DOC 28KB)
- 参考様式5 サービス提供実施単位一覧表(XLS 44KB)
- 参考様式6-1 介護保険法第79条第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書（指定居宅介護支援事業者用）(DOC 37KB)
- 参考様式6-2 介護保険法第115条の2第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書（介護予防・日常生活支援総合事業実施事業者用）(DOC 36KB)
- 参考様式6-3 介護保険法第78条の2第4項各号及び第115条の12第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書(DOC 28.5KB)
- 参考様式6-4 介護保険法第115条の22第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書（指定介護予防支援事業者用）(DOC 36KB)
- 参考様式7 居住面積一覧表(XLS 34.5KB)
- 参考様式8-1 人員基準チェックリスト（居宅介護支援）(DOC 35.5KB)
- 参考様式8-2 人員基準チェックリスト（通所介護・介護予防通所介護）(DOC 51KB)
- 参考様式8-3 人員基準チェックリスト（訪問介護・介護予防訪問介護）(DOC 63.5KB)
- 参考様式8-4 人員基準チェックリスト（認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護）(DOC 53KB)
- 参考様式8-5 人員基準チェックリスト（小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護）(DOC 43KB)
- 参考様式8-6 人員基準チェックリスト（小規模多機能・サテライト事業所）(DOC 41KB)
- 参考様式8-7 人員基準チェックリスト（地域密着型通所介護）(DOC 47KB)
- 参考様式8-8 人員基準チェックリスト（介護予防支援）(DOC 26.5KB)
- 参考様式8-9 人員基準チェックリスト（認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護）(DOC 46KB)
- 参考様式9 従事証明書（生活相談員用） (DOC 32.5KB)
- 参考様式11 雇用関係にあることを証する「事業者の証明書」(DOC 47KB)
- 参考様式12 運営推進会議構成員(DOC 32KB)
- 参考様式13-1 介護支援専門員名簿（新規申請用）(XLS 35KB)
- 参考様式13-2 介護支援専門員名簿（更新申請用）(XLS 35KB)
- 参考様式13-3 介護支援専門員名簿（変更用）(XLS 47KB)
- 参考様式14 管理者経歴書 (DOC 38.5KB)
参考様式14は（介護予防）認知症対応通所介護、（介護予防）認知症対応型共同生活介護、（介護予防）小規模多機能型居宅介護、居宅介護支援事業のみ必要です。