指定申請書（新規、更新）

介護保険事業所の新規指定及び更新に必要な書類を記載してあります。
添付書類のチェックリストは下段の付表ファイルの別シートにあります。
加算の届出については、介護＞介護給付費算定に係る体制に関する届出のページに掲載してあります。

• 様式第1号　指定申請書（指定地域密着型（介護予防）サービス事業者・指定居宅介護支援事業者・指定介護予防支援事業者） (XLSX 35.5KB)
• 様式第1号　指定申請書（総合事業） (XLSX 39.8KB)
• 様式第5号　指定更新申請書（指定地域密着型（介護予防）サービス事業所・指定居宅介護支援事業所・指定介護予防支援事業所 (XLSX 36.4KB)
• 様式第5号　指定更新申請書（総合事業） (XLSX 35.7KB)

付表・添付書類チェックリスト

事業（サービス）に合った様式を申請書と一緒に提出してください。、

• 付表1　夜間対応型訪問介護事業所　の指定に係る記載事項及び添付書類チェックリスト (XLSX 43.3KB)
• 付表2-1（介護予防）認知症対応型通所介護事業所（単独型・併設型）　の指定に係る記載事項及びチェックリスト (XLSX 60.4KB)
• 付表2-2（介護予防）認知症対応型通所介護事業所（共用型）　の指定に係る記載事項及びチェックリスト (XLSX 65.2KB)
• 付表3　（介護予防）小規模多機能型居宅介護事業所　の指定に係る記載事項及びチェックリスト (XLSX 57.5KB)
• 付表4　(介護予防)認知症対応型共同生活介護　の指定に係る記載事項及びチェックリスト (XLSX 38KB)
• 付表5　地域密着型特定施設入居者生活介護事業所　の指定に係る記載事項及びチェックリスト (XLSX 49.5KB)
• 付表6　地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護　の指定に係る記載事項及びチェックリスト (XLSX 60.2KB)
• 付表7　定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所　の指定に係る記載事項及びチェックリスト (XLSX 45.7KB)
• 付表8　複合型サービス事業所　の指定に係る記載事項及びチェックリスト (XLSX 66.3KB
• 付表9 　地域密着型通所介護(療養通所介護) 　の指定に係る記載事項及びチェックリスト(XLSX 52.2KB)
• 付表10　指定居宅介護支援事業所　の指定に係る記載事項及びチェックリスト（XLSX 37.8KB)
• 付表11　指定介護予防支援事業所　の指定に係る記載事項及びチェックリスト (XLSX 37.3KB)
• 総合事業_付表1(訪問介護相当サービス) (XLSX 39.5KB)
• 総合事業_付表2(通所介護相当サービス) (XLSX 58.4KB)

参考様式

　　◎地域密着型・居宅介護・介護予防

• 参考様式2 平面図 （地域密着）(XLSX 12KB)
• 参考様式2_管理者経歴書 (XLSX 16.5KB)
• 参考様式4_設備等一覧表（地域密着・総合事業共通） (XLSX 12.9KB)
• 参考様式4_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (XLSX 11KB)
• 勤務表_認知症対応型通所介護 (XLSX 305KB)
• 勤務表_小規模多機能型居宅介護 (XLSX 218KB)
• 勤務表_認知症対応型共同生活介護 (XLSX 218KB)
• 勤務表_地域密着型通所介護 (XLSX 305KB)
• 勤務表_居宅介護支援 (XLSX 103KB)
• 参考様式6_誓約書（（介護予防）地域密着・居宅介護） (XLSX 21.2KB)
• 参考様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 (XLSX 10.7KB)
• 参考様式8-4　人員基準チェックリスト(GH) (XLSX 18.7KB)
• 参考様式8-7_人員基準チェックリスト(地域密着型通所介護) (XLSX 16KB)
• 参考様式9_サービス提供実施単位一覧表 (XLS 44KB)
• 参考様式9_生活相談員の従事証明 (DOC 32.5KB)
• 参考様式11_雇用関係にあることを証する事業所の証明書 (DOC 47.5KB)
• 参考様式12_運営推進会議の構成員 (XLSX 11.8KB)

　　◎総合事業

• 参考様式２_平面図（総合事業） (XLSX 12KB)
• 参考様式2_管理者経歴書 (XLSX 16.5KB)
• 参考様式３_設備等一覧表（地域密着・総合事業共通） (XLSX 12.9KB)
• 参考様式４_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (XLSX 11KB)
• 参考様式1-1 勤務表 訪問型サービス (XLSX 106KB)
• 参考様式1-2 勤務表 通所型サービス (XLSX 305KB)
• 参考様式5_誓約書（総合事業） (XLSX 12.9KB)
• 参考様式6_サービス提供実施単位一覧表 (XLS 44KB)
• 参考様式8-1人員基準チェックリスト(訪問) (DOC 63.5KB)
• 参考様式8-2人員基準チェックリスト(通所) (DOC 51KB)
• 参考様式9_生活相談員の従事証明 (DOC 32.5KB)
• 参考様式11_雇用関係にあることを証する事業所の証明書 (DOC 47.5KB)
• 別紙1-4 介護給付算定に係る体制等状況表(総合事業) (XLSX 30.4KB)
• 別紙36_介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 (XLSX 26.5KB)

変更届

　　◎地域密着型・居宅介護・介護予防

• 変更届出書（地域密着・居宅介護・介護予防） (XLSX 30.9KB)
• (参考)変更届への標準添付書類(地域密着・居宅介護・介護予防) (XLSX 27.6KB)

　　◎地域密着型・居宅介護・介護予防添付書類（参考様式）

• 参考様式2_管理者経歴書(地域密着・居宅介護) (XLSX 16.5KB)
• 参考様式3_平面図(地域密着・居宅) (XLSX 12KB)
• 参考様式4_設備等一覧表 (XLSX 12.9KB)
• 参考様式6_誓約書(地域密着・居宅※提出時は別紙も提出すること) (XLSX 21.2KB)
• 参考様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 (XLSX 10.7KB)

　　◎総合事業

• 変更届出書（総合事業） (XLSX 29.6KB)
• (参考)変更届への標準添付書類一覧(総合事業) (XLSX 26.3KB)

　　◎総合事業添付書類（参考様式）

• 参考様式2_平面図(総合事業) (XLSX 11.7KB)
• 総合事業_付表2(通所介護相当サービス) (XLSX 58.4KB)
• 参考様式3_設備・備品等一覧表 (XLSX 13.8KB)
• 参考様式1-1 勤務形態一覧表 訪問型サービス (XLSX 106KB)
• 参考様式1-2 勤務形態一覧表 通所型サービス (XLSX 305KB)
• 参考様式5_誓約書 (XLSX 12.9KB)

廃止・休止・再開・辞退届

• 廃止・休止届（地域密着・総合事業共通) (XLSX 23.4KB)
• 再開届出書（地域密着・総合事業共通） (XLSX 26.4KB)
• 指定辞退届出書（地域密着・総合事業共通） (XLSX 29KB)

遅延理由書（参考様式）

遅延理由書 (DOCX 11.7KB)