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医療費が高額になったとき(後期高齢者医療制度)

2021年4月1日更新

同じ月内に医療機関に支払った自己負担額が一定の金額(自己負担限度額)を超えた場合は、申請により超えた分を高額療養費として支給します。
自己負担限度額は世帯の所得の区分により分かれており、「外来のみ(個人単位)」は被保険者ごと、「外来+入院(世帯単位)」は同じ世帯ごとに計算します。

初めて高額療養費の対象になったかたには申請書を郵送してお知らせしています。一度申請されると次回からは継続扱いとなり、初回申請時に登録された口座に振り込まれます。

高額療養費の計算のしかた

  • 同じ世帯内に後期高齢者医療制度の被保険者が2人以上いる場合は自己負担額を合算できます。
  • まず、個人ごとに外来で医療機関の窓口で支払った額を合計します。「外来のみ(個人単位)の自己負担限度額を超えた金額を計算します。
  • 次に世帯全体で、先ほどの「外来のみ(個人単位)の自己負担限度額」と入院で支払った金額を合計します。「外来+入院の自己負担限度額」を超えた金額を計算します。

自己負担限度額(月額)A

自己負担限度額(月額)【表A】
所得区分 自己負担割合 外来のみ(個人単位) 外来+入院(世帯単位)
現役並み3 3割

252,600円+(医療費-842,000)×1%

〈140,100円〉

現役並み2

167,400円+(医療費-558,000)×1%

〈93,000円〉

現役並み1

80,100円+(医療費-267,000)×1%

〈44,000円〉

一般 1割 18,000円(年間上限額144,000円)

57,600円

〈44,400円〉

低所得者2 8,000円 24,600円
低所得者1 8,000円 15,000円

 

所得区分に関しては後期高齢者医療制度を参照してください。

※ 過去12か月以内に「外来+入院」の自己負担限度額を超えた分の支給が4回以上あった場合、4回目以降から自己負担限度額は〈 〉内の金額となります。
※ 年間上限額とは、8月1日から翌年7月31日までの1年間の上限額です。
※ 入院時の食事代や保険の適用にならない差額ベッド料などは、支給の対象外になります。

  • 同じ月に一つの病院または薬局などの窓口で支払う自己負担額は、外来・入院それぞれで【表A】の自己負担限度額が上限になります。
  • 低所得者2・1のかたが受診の際に上記の区分の請求になるためには「減額認定証」が必要になります。(オンライン資格確認非対応の医療機関の場合)
  • 現役並み2・1のかたが受診の際に上記の区分の請求になるためには「限度額適用認定証」が必要になります。(オンライン資格確認非対応の医療機関の場合)
  • 限度額適用認定証等が医療機関に提示されていない場合、医療機関での支払い額が自己負担限度額を超えて高額になる場合があります。(ただし、その場合でも、自己負担限度額を超えて支払われた額を後日払い戻すよう申請することができます。)

75歳になった月の自己負担限度額(本人のみ・月額)B

75歳の誕生日を迎えたかたは、誕生月に限り「誕生日以後の後期高齢者医療制度」と「誕生日前の医療保険」の2つの制度に加入することになるため、その月のみそれぞれの制度の自己負担限度額が半額になります。

自己負担限度額(月額)【表B】
所得区分 自己負担割合 外来のみ(個人単位) 外来+入院(世帯単位)
現役並み3 3割

126,300円+(医療費-421,000)×1%

現役並み2

83,700円+(医療費-279,000)×1%

現役並み1

40,050円+(医療費-133,500)×1%

一般 1割 9,000円

28,800円

低所得者2 4,000円 12,300円
低所得者1 4,000円 7,500円
  • ほかの被保険者と合算する場合は、【表B】で本人分の高額療養費を計算し、その後ほかの被保険者を含めて【表A】の「外来+入院」を計算します。
  • 1日生まれのかたは、誕生月に加入している制度が後期高齢者医療制度のみのため、【表B】の対象ではありません(【表A】で計算します。)。
  • 障害認定により、後期高齢者医療の被保険者になったかたは、75歳になった月の自己負担限度額【表B】の適用の対象にはなりません。

減額認定証・限度額適用認定証について

医療機関に認定証を提示することで、入院したときや高額な外来診療を受けたときの窓口での支払い(保険適用分)が自己負担限度額までになったり、食事代が減額されたりします。
窓口での支払いが自己負担限度額までになると、あとで高額療養費の支給申請をする必要がなくなります。
ただし、複数の医療機関への支払いを合算して自己負担限度額を超える場合は従来どおり高額療養費の支給申請をすることになります。
認定証は国保年金課後期高齢者医療係で交付申請をすることができます。

所得区分、入院時の食事代等に関しては後期高齢者医療制度を参照してください。

限度額適用・標準負担額減額認定証について(低所得者2・1のかた)

低所得者2・1のかたが受診の際に自己負担限度額までの請求になるためには「限度額適用・標準負担額減額認定証」(減額認定証)が必要になります。(オンライン資格確認非対応の医療機関の場合)
また、入院時食事代などの標準負担額の減額を受けるためにも減額認定証が必要になります。減額認定証が交付されていないと、入院時の食事代などの標準負担額が減額されません。
該当するかたは、市の窓口へ申請し、交付されたら医療機関に提示してください。

※過去12か月間で、区分2(低所得者2)の期間に90日を超える入院をした場合は、長期該当についての交付申請をすることで、長期該当の減額認定証が交付されます。

限度額適用認定証について(現役並み2・1のかた)

現役並み2・1のかたが受診の際に自己負担限度額までの請求になるためには「限度額適用認定証」が必要になります。(オンライン資格確認非対応の医療機関の場合)
該当するかたは、市の窓口へ申請し、交付されたら医療機関に提示してください。

必要なもの

被保険者証、窓口に来られるかたの身分証明書(免許証・マイナンバーカードなど)

後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請書兼入院日数届出書(低所得者2・1のかた)
後期高齢者医療限度額適用認定証交付申請書(現役並み2・1のかた)

※本人または同一世帯のかたが申請された場合は窓口で認定証をお渡しします。別世帯のかたが申請された場合は本人あてに郵送します。別世帯のかたが窓口で認定証を受け取るには委任状が必要です。

申請書ダウンロード

申請書のダウンロードについては、後期高齢者医療制度の各種申請様式を参照してください。

なお、各種申請様式は下記関連リンクの静岡県後期高齢者医療広域連合のホームページからもダウンロードできます。(トップページ>各種申請様式)

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