後期高齢者医療制度の各種申請様式

各種申請様式は下記リンクの静岡県後期高齢者医療広域連合のホームページからダウンロードできます。（トップページ＞各種申請様式）

各種申請様式（静岡県後期高齢者医療広域連合ホームページ）（外部リンク）

申請書ダウンロード

送付先登録・口座変更・委任状

送付先登録や口座変更、委任状は以下の様式をお使いいただけます。

送付先登録(追加・変更・取消し)申請書 (PDF 121KB)

送付先登録(追加・変更・取消し)申請書(記入例) (PDF 174KB)

口座振込依頼変更申出書 (PDF 147KB)

口座振込依頼変更申出書(記入例) (PDF 166KB)

委任状(資格) (PDF 65.9KB)

委任状(資格)(記入例) (PDF 89.8KB)

委任状(給付) (PDF 77.8KB)

委任状(給付)(記入例) (PDF 112KB)

葬祭費・相続人代表

葬祭費支給申請書、相続人代表者に関する届は以下の様式をお使いいただけます。

葬祭費支給申請書 (PDF 124KB)

葬祭費支給申請書(記入例) (PDF 184KB)

相続人代表者に関する届 (PDF 112KB)

相続人代表者に関する届(記入例) (PDF 155KB)