医療費が高額になったとき(高額療養費)

2021年4月2日更新

医療費の自己負担額が高額になったとき、国保に申請して認められれば、限度額を超えた分が高額療養費として、あとから支給されます。
対象世帯には申請書を世帯主宛に送付します。

70歳未満のかたの場合

同じかたが同じ月内に同じ医療機関に支払った自己負担金が、限度額を超えた場合、その超えた分があとから支給されます。
自己負担する限度額は下の表のとおりとなります。

自己負担限度額

上位所得者で所得(注1)が901万円を超える場合

252,600円【140,100円】
(医療費が842,000円を超えた場合は、その超えた分の1%を加算した額)

上位所得者で所得(注1)が600万円を超え901万円以下の場合

167,400円【93,000円】
(医療費が558,000円を超えた場合は、その超えた分の1%を加算した額)

一般の方で所得(注1)が210万円を超え600万円以下の場合

80,100円【44,400円】
(医療費が267,000円を超えた場合は、その超えた分の1%を加算した額)

一般の方で所得(注1)が210万円以下(住民税非課税世帯除く)場合

57,600円【44,440円】

住民税非課税世帯の場合

35,400円【24,600円】

注1 所得=総所得金額等-基礎控除(43万円)

自己負担額の計算について

  • 月ごと(1日から末日まで)の受診について計算
  • ひとつの病院・診療所ごとに計算する(病院・診療所が違う場合は合算できません)
  • 同じ病院・診療所でも、歯科は別計算。また外来・入院も別計算
  • 入院時の食事代や保険がきかない差額ベッド料などは支給の対象外
  • 過去12か月以内に自己負担限度額を超えた分の支給が4回以上あった場合、4回目以降から限度額が【 】内の金額となります。

70歳以上のかたの場合

70歳以上の人は、外来(個人単位)の限度額を適用後に世帯単位で自己負担額を適用します。入院の場合は限度額までの負担となります。

自己負担限度額(月額)

現役並み所得者3(課税所得690万円以上)

3割負担
外来(個人単位)、外来+入院(世帯単位)ともに252,600円【140,100円】医療費が842,000円を超えた場合は、超えた分の1%を加算した額

現役並み所得者2(課税所得380万円以上)

3割負担
外来(個人単位)、外来+入院(世帯単位)ともに167,400円【93,000円】医療費が558,000円を超えた場合は、超えた分の1%を加算した額

現役並み所得者1(課税所得145万円以上)

3割負担
外来(個人単位)、外来+入院(世帯単位)ともに80,100円【44,400円】医療費が267,000円を超えた場合は、超えた分の1%を加算した額

一般

2割負担(注3)
外来(個人単位) 18,000円
外来+入院(世帯単位) 57,600円【44,400円】

低所得者2 注1

2割負担(注3)
外来(個人単位) 8,000円
外来+入院(世帯単位) 24,600円

低所得者1 注2

2割負担(注3)
外来(個人単位) 8,000円
外来+入院(世帯単位) 15,000円

注1 同一世帯の世帯主および国保被保険者が住民税非課税の人(低所得者1以外の人)
注2 同一世帯の世帯主および国保被保険者が住民税非課税で、その世帯の各所得が必要経費・控除(年金の所得は控除を80万円として計算)を差し引いたときに0円となる人

過去12か月以内に「外来+入院」の自己負担限度額を超えた分の支給が4回以上あった場合、4回目以降から限度額が【 】内の金額となります。

年間(8月から翌年7月)の外来の限度額は144,000円です。一般、低所得者1、低所得者2だった月の自己負担額の合計に適用します。

現役並み所得者1・2のかた、低所得者1・2のかたは、入院の際に「限度額適用・標準負担額減額認定証」が必要になりますので、国保年金課に申請してください。

自己負担額の計算について

  • 月ごと(1日から末日まで)の受診について計算
  • 外来は個人ごとにまとめ、入院を含む自己負担額は世帯内の対象者を合算する
  • 入院時の食事代や保険がきかない差額ベッド料などは支給の対象外

申請時に必要なもの

  • 国民健康保険証
  • 領収書
  • 世帯主名義の金融機関口座のわかるもの
  • 世帯主と高額療養費の対象となった世帯員のマイナンバーが分かるもの(マイナンバーカード、通知カード、マイナンバーが記載された住民票)及び本人確認ができるもの

限度額適用・標準負担額減額認定証について

医療機関に認定証を提示することで、入院したときの窓口での支払い(保険適用分)が自己負担限度額までになったり、食事代が減額されたりします。
平成24年4月1日からは、高額な外来診療を受けたとき、限度額適用認定証等や被保険者証等を提示すれば、ひと月の医療機関等の窓口での支払いが一定の金額にとどめられます。70歳未満のかたと70歳以上の非課税世帯等のかたは、事前に限度額適用認定証等の交付を受ける必要があります。
窓口での支払いが自己負担限度額までになると、後で高額療養費の支給申請をする必要がなくなります。
ただし、複数の医療機関への支払いを合算して限度額を超える場合や、70歳以上のかたで外来の限度額を超える場合は、従来どおり高額療養費の支給申請をすることになります。
認定証は市役所の国保年金課窓口で申請すると交付されます。

高額介護合算療養費について

医療費が高額になった世帯に、介護保険の受給者がいる場合は、医療保険と介護保険の両方の自己負担額を合算し、限度額を超えたときには、申請により高額介護合算療養費としてあとから支給されます。
対象世帯には申請書を世帯主宛に送付します。

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